Reform der deutschen Psychotherapie-Richtlinie

Richtlinie (1)

Quo vadis, Psychotherapie? (Quelle: www.gratisography.com)

Obwohl die Änderungen zum 1. April 2017 in Kraft treten, handelt es sich um keinen Aprilscherz: Die Psychotherapie-Richtlinie, die in Deutschland regelt, welche Psychotherapieverfahren in welcher Form von den Gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen werden, erfährt einige deutliche Anpassungen. Vieles bleibt aber auch beim Alten. Ob und inwiefern sich die Versorgungslandschaft dadurch tiefgreifend verändern wird, ist noch unklar.

[Achtung: Da es um von den gesetzlichen Krankenversicherungen bezahlte ambulante Psychotherapien geht, betreffen die Änderungen der Richtlinie selbstverständlich ambulant arbeiten PsychotherapeutInnen mit Versorgungsauftrag. Im folgenden Text wird dagegen der Lesbarkeit halber oft verallgemeinernd von „PsychotherapeutInnen“ oder „Niedergelassenen“ die Rede sein. Die meisten Zahlen betreffen zudem das Angebot von Psychotherapie für erwachsene PatientInnen, für KJ-PsychotherapeutInnen gelten teilweise andere Werte.]

Hintergrund

Unsere bisherige Richtlinie für Psychotherapie würde demnächst ihren 50. Geburtstag feiern. Über die Jahre gab es zwar einige Anpassungen — unter anderem wurde in den 80er Jahren mal die Verhaltenstherapie als vielversprechende neue Methode aufgenommen — trotzdem hat sie über die Jahre etwas Staub angesetzt. Mittlerweile ist auch vielen in der Politik aufgefallen, dass die Versorgungslandschaft sich geändert hat, dass Psychotherapie heute stärker nachgefragt wird als früher, dass die Anwendungsgebiete sich stark verschoben haben und das aktuelle System sowohl von TherapeutInnen als auch von PatientInnen als zu bürokratisch und unflexibel kritisiert wird.

Kritik an der bisherigen Richtlinie

ungenügende ambulante Krisenhilfe

Wer ganz akut Psychotherapie in einer schweren Krise braucht, muss sich derzeit entweder direkt an die Akutpsychiatrie wenden oder an eine Beratungsstelle. Die Hemmschwelle für Akutpsychiatrie ist bei vielen ganz offenbar zu hoch gelegen und nicht in jeder Beratungsstelle arbeiten gut ausgebildete PsychotherapeutInnen. Mittlerweile gibt es dennoch einige notfallpsychologische Angebote, aber die gehen fast immer auf eine regionale Initiative zurück. Viele PatientInnen wünschen sich, einfach ganz spontan bei niedergelassenen TherapeutInnen vorbei schauen zu können und sich entweder kurzfristig zu entlasten oder schnell abklären zu können, ob eine längere Psychotherapie sinnvoll scheint — so, wie man auch mit einer Erkältung in seiner Hausarztpraxis vorbei schauen würde, um zu klären, ob es sich um einen simplen Schnupfen oder eine schwere Grippe handelt.

die bürokratische Hürde des Gutachtersystems

Der EBM (Einheitliche Bewertungsmaßstab) sieht für die Anfertigung eines Antrags auf Psychotherapie eine Stunde Arbeitszeit vor. Niedergelassene PsychotherapeutInnen können über diese Einschätzung meist nur entweder müde lächeln oder entgeistert den Kopf schütteln: Schätzungsweise sitzen die KollegInnen zwischen drei und sechs Stunden an einem solchen Antrag. Dieser ähnelt in Form und Inhalt bereits einem kleinen Gutachten, es braucht dafür eine ausführliche biografische Anamnese, einen ausführlichen Behandlungsplan und, je nach Verfahren, entweder genaue Überlegungen über die Psychodynamik hinter der Erkrankung oder eine detaillierte Verhaltensanalyse. Immerhin darf man sich seit 2000 als NiedergelasseneR mit Versorgungsauftrag nach einer bestimmten Anzahl bereits gestellter Anträge von der Antragspflicht für Kurzzeittherapien befreien lassen (und man munkelt, dass danach viele nur noch Kurzzeittherapien durchführen, um die verhassten Anträge nicht mehr schreiben zu müssen). In der öffentlichen Wahrnehmung arbeiten PsychotherapeutInnen dann „viel zu wenig„, da solche Schreibtischarbeiten mit einem viel zu geringen Berechnungsfaktor in die Berechnung der Gesamtarbeitszeit eingehen.

Der Antrag wird dann zusammen mit einigem anderen Papierkrieg — unter anderem wird noch ein Konsiliarbericht von einem somatischen Arzt benötigt, der bestätigt, dass nichts gegen eine Psychotherapie spricht (in 99% der Fälle fragt man sich, was das für eine Kontraindikation sein sollte) — in einem versiegelten Umschlag an die Krankenversicherung geschickt und diese leitet den Umschlag ungeöffnet an eineN von ihr bestellteN GuatchterIn weiter, bei denen es sich um mehr oder weniger erfahrene PsychotherapeutInnen im jeweiligen Vertiefungsgebiet handelt. DieseR liest sich den anonymisierten Antrag durch und befindet, ob er in sich schlüssig wirkt oder nicht. Merke: Die GutachterInnen können nur die literarischen Künste der antragstellenden PsychotherapeutInnen bewerten, denn sie dürfen werder wissen, um welche PatientInnen es geht, noch wissen sie irgendetwas über die tatsächlichen Arbeitsweisen der AutorInnen. Sie lesen nur, was die PsychotherapeutInnen planen zu tun und was sie denken, was mit den PatientInnen nicht stimmt. In der Realität entbehrt das nicht einer gewissen Komik, denn gar nicht selten stellt sich im Nachhinein dann noch ein ganz anderes Problem als zentral heraus und man ändert als TherapeutIn sein geplantes Vorgehen radikal, völlig unabhängig vom im einst bewilligten Antrag dargelegten Therapieplan.

Für ihre Literaturkritik kriegen die GutachterInnen eine gute Bezahlung, die aber nicht nach Arbeitszeit, sondern nach Stückzahl erfolgt. Mit anderen Worten: Wenn ich eine Gutachterin wäre, wäre ich schön blöd, mir zu jedem einzelnen Antrag genaueste Überlegungen zu machen. Ich würde einfach ganz schnell nach gewissen Kriterien überfliegen und dann pauschal Zustimmung oder Ablehnung erteilen. (Entsprechend lyrisch waren dann manchmal auch die Ablehnungsbegründungen, die ich in meiner Ausbildungszeit so erhalten habe. Auf Rat meiner SupervisorInnen habe ich dann meist insgeheim augenrollend die entsprechenden GutachterInnen telefonisch kontaktiert, um ihrer Kritik zu begegnen. Die Reaktion war meist eine überraschte, die meisten schienen dieses Vorgehen nicht gewohnt zu sein und änderten ob des ungewohnten Investments meinerseits schnell ihre Ablehnung zu einer Zustimmung. Eine Gutachterin teilte mir ganz offen mit, sie habe bei mir eine Kleinigkeit beanstandet, die sie bei einer älteren Kollegin nicht beanstandet hätte, da ich ja noch lernen würde und so mehr davon hätte — da bedankt man sich doch artig für diese Lektion.)

In der Realität ist es so, dass weit über 90% der Anträge auf Psychotherapie im ersten Durchgang von den GutachterInnen bewilligt werden und die meisten der anderen nach literarischen Nachbesserungen seitens der PsychotherapeutInnen. Wirklich abgelehnt werden nur sehr, sehr wenige. Das haben nun nach vielen Jahren der Erprobung auch die Krankenkassen festgestellt, die sich die teuren GutachterInnen ja eigentlich geleistet hatten, um sich einige unnötige Therapien zu ersparen. Aus diesem Grund waren sich PsychotherapeutInnen und Krankenkassen in den Reformgesprächen relativ einig, dass das Gutachterverfahren dringend gekürzt, wenn nicht gar ganz abgeschafft werden müsse.

Einen ganz eigenen Kritikpunkt am gegenwärtigen Gutachterverfahren haben noch die tiefenpsychologisch arbeiten PsychotherapeutInnen: Da die Tiefenpsychologie als eigenständiges Kurzzeitverfahren erst später aus dem Langzeitverfahren der Analytischen Psychotherapie hervorging, werden Anträge auf Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie noch heute von analytisch arbeiten GutachterInnen bearbeitet. „Nur“ tiefenpsychologisch arbeitende PsychotherapeutInnen dürfen keine GutachterInnen werden. Nun scheint es aber so zu sein, dass viele AnalytikerInnen die Tiefenpsychologie als Sparversion ihrer eigenen hohen Kunst begreifen, gemacht für PatientInnen, die entweder keine Lust haben, sich mit den tiefen Abgründen ihrer Seele zu befassen, oder zu „gestört“ dafür sind. Darum enthält jeder Antrag auf TP auch einen Absatz, in dem begründet werden muss, warum statt einer TP keine „echte“ Analytische Psychotherapie durchgeführt wird. Viele tiefenpsychologisch arbeiten TherapeutInnen empfinden das als kränkend und wünschen sich eigene GutachterInnen. Immerhin bekommen ja auch VerhaltenstherapeutInnen ihre eigenen GutachterInnen. (Denn unter uns: Verhaltenstherapie hätte wohl besonders in ihren historischen Anfängen in diesem System keine Chance gehabt, wenn sie von AnalytikerInnen hätte bewilligt werden müssen.)

schlecht bezahlte Psychodiagnostik

Auch die Psychodiagnostik lohnt sich im Vergleich zu anderen EBM-Leistungen für Niedergelassene nicht. Wenn ich mit meiner Praxis also möglichst viel Geld verdienen möchte, stelle ich besser eine Diagnose nach Augenmaß und spare mir aufwändige Testverfahren und klinische Interviews, die ich mir zudem ja auch erstmal anschaffen müsste. Und wir alle wissen, so sieht wissenschaftlich fundiertes Vorgehen aus …

bürokratische Hürden bei der Gruppentherapie

Wer als Niedergelassener im Rahmen des gesetzlichen Versorgungsauftrags Gruppentherapie anbieten möchte, muss für alle TeilnehmerInnen extra Anträge schreiben — einen pro Person! Eine Kollegin formulierte es mal so: „Wenn ich eine neue Gruppe aufmachen möchte, muss ich meine Praxis eine Woche lang dicht machen.“ Zwar gibt es in gut organisierten Gemeinschaftspraxen die Möglichkeit, dass einE TherapeutIn die Gruppe anbietet und ihr alle KollegInnen die PatientInnen dafür mitbeantragen, aber die meisten Niedergelassenen können dann eben doch nicht auf solche vorteilhaften Strukturen zurückgreifen. Dementsprechend muss man Gruppentherapien als PatientIn in Deutschland entweder lange suchen oder selbst bezahlen. Was extrem schade ist, wenn man bedenkt, dass bei den langen Wartelisten in einer Gruppe gleich mehrere PatientInnen Hilfe bekommen würden. Wer außerdem schon z. B. in Kliniken mit Gruppen gearbeitet hat, weiß, dass diese oftmals noch ein ganz anderes Potential bieten. Zum einen erlebt man als TherapeutIn die PatientInnen einmal ganz anders, zum anderen beginnen diese, einander zu helfen, was gleichzeitig die Selbstwirksamkeit der einzelnen stärkt. Zu den besonderen Wirkfaktoren von Gruppentherapien siehe auch Yalom.

Therapiepause auch für chronisch kranke PatientInnen

Was tun mit den chronisch psychisch Kranken? Zwar stimmt es nicht, dass man nach einer Richtlinientherapie zwei Jahre warten müsse, bis man die nächste beantragen dürfe, das ist nur eine weit verbreitete Mähr. Was stimmt, ist, dass man als von der Antragspflicht für Kurzzeittherapien BefreiteR erst nach zwei Jahren erneut eine Kurzzeittherapie ohne Gutachterverfahren ausführen darf. Für alle anderen Fälle muss im Antrag einfach nur gut begründet werden, warum „schon wieder“ eine Psychotherapie notwendig ist. Beispielsweise könnte ein Verfahrenswechsel angeraten sein, die Problemlage hat sich aufgrund neuer Ereignisse verschärft oder die Diagnose hat sich geändert, eine neue ist dazu gekommen usw. Es wird allerdings tatsächlich schwierig, bei ein und derselben Diagnose ohne Änderung äußerer Faktoren innerhalb von zwei Jahren nach Ende der ersten eine neue Therapie im selben Verfahren zu beantragen; was also tun mit chronisch persönlichkeitsgestörten oder dauerhaft dysthymen PatientInnen? Meist wird argumentiert, dass diese sich solange eben mit niederschwelligen Angeboten über Wasser halten sollen wie etwa dem sozialpsychiatrischen Dienst. In der Realität nehmen solche PatientInnen in Krisen aber dann oft (teil)stationäre Aufenthalte in Anspruch, die die Krankenkassen weit mehr Geld kosten, oder sie laufen stattdessen zu ihren somatischen ÄrztInnen, bei denen es keine solchen Obergrenzen für Leistungen gibt (z. B. im Falle psychosomatischer Beschwerden). Auch könnte man bei einigen besonders Diagnosen argumentieren, dass es deutlich sinnvoller wäre, die PatientInnen könnten zumindest noch alle paar Wochen zu ihren gewohnten PsychotherapeutInnen gehen, da gerade das Therapieende und der damit einhergehende Beziehungsabbruch neue Kriesen produzieren würde, z. B. bei Borderline-, dependenten oder psychotischen PatientInnen. So könnten durch niederschwellige, aber lang gestreckte Therapien eventuell Rezidive verhindert werden.

an der Reform beteiligte Instanzen

Man muss sich wohl schon etwas länger mit der Berufspolitik auseinandersetzen, um die ganzen Gremien und Rechtswege zu überblicken, die es braucht, um eine solche Reform zu verhandeln und zu beschließen. Hier sei eine Zusammenfassung versucht, die vermutlich eigentlich zu stark vereinfacht.

Die Bundesregierung erteilte am 23. Juli 2015 mit dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) den Auftrag zur Reform. Für solche Angelegenheiten gibt es den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), indem Angelegenheiten verhandelt und beschlossen werden, die ÄrztInnen, PsychotherapeutInnen, ZahnärztInnen, Krankenhäuser und Krankenkassen betreffen. Mitdiskutieren und Anträge stellen dürfen hier auch PatientInnenvertreterInnen, diese haben jedoch kein Stimmrecht.

Die wesentlichen Ausarbeitungen und Verhandlungen finden in neun Unterausschüssen statt, einer davon ist der Unterausschuss für Psychotherapie. Hier sitzen sechs Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherungen, drei ärztliche PsychotherapeutInnen bzw. PsychiaterInnen sowie drei Psychologische und/oder KJ-PsychotherapeutInnen zusammen. Die letzten sechs müssen Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Analytische Psychotherapie repräsentieren. Geleitet wird der Ausschuss von einem unparteiischen Vorsitzenden. Sehr stark vereinfacht stehen sich also sechs zu sechs diejenigen, die die Therapie am Ende zahlen sollen, und die, die sie am Ende durchführen sollen, gegenüber.

Der Unterausschuss hat also einen Vorschlag ausgearbeitet, der dann im Plenum des Gemeinsamen Bundesausschusses am 16. Juni 2016 beschlossen wurde. Nur wenige Tage später beanstandete das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), dem der G-BA untersteht, einzelne Punkte des Beschlusses und schickte damit das Gremium in die Nachbearbeitung. (Mehr dazu weiter unten.) Seit dem 24. November 2016 liegt der Änderungsbeschluss des G-BAs vor.

Die reformierte Pschychotherapie-Richtlinie

Was wird sich zu April 2017 ändern? Hier ein kurzer Überblick.

Sprechstunden

Künftig werden alle PatientInnen, die eine ambulante Psychotherapie in Anspruch nehmen möchten, zuvor eine Sprechstunde von mindestens 50 Minuten wahrnehmen müssen. (Aber erst ab dem 01.04.2018 — bis dahin können PatientInnen auch noch direkt eine Psychotherapie aufnehmen, um Flaschenhalsphänomene zu vermeiden und sowohl PatientInnen als auch TherapeutInnen langsam an das neue System zu gewöhnen.) Davon ausgenommen sind einzig PatientInnen, die bereits in einer (teil)stationären Einrichtung eine Empfehlung für ambulante Psychotherapie ausgesprochen bekamen. Niedergelassene PsychotherapeutInnen wiederum sind angehalten bei einem vollen Versorgungsauftrag mindestens 100 Minuten Sprechstunden pro Woche anzubieten, bei einem hälftigen Versorgungsauftrag entsprechend 50 Minuten. Im ursprünglichen Entwurf sollte das eine freiwillige Leistung sein, dies war jedoch einer der Punkte, die vom BMG beanstandet wurden, so dass diese Mindestzeiten nun für alle PsychotherapeutInnen verpflichtend gelten werden. „Abweichungen von dieser Mindestvorgabe können die Kassenärztlichen Vereinigungen in Abhängigkeit von der Versorgungssituation regeln.“

Ziel dieser Sprechstunde soll sein, einen schnellen Erstkontakt herzustellen, zügige Diagnostik zu ermöglichen und den Therapiebedarf zu klären. Dies entspricht im Wesentlichen der Sprechstunde bei AllgemeinmedizinerInnen, in der abgeklärt wird, ob es sich um einen leichten Schnupfen, eine schwere Grippe oder eine bakterielle Sekundärinfektion handelt, wobei entsprechend weiter an FachärztInnen verwiesen wird. In diesem Fall sollen die PatientInnen am Ende der Sprechstunde von den anbietenden PsychotherapeutInnen neben einem allgemeinen Informationsblatt „ambulante Psychotherapie für gesetzlich Krankenversicherte“ des Bundesministeriums eine Bescheinigung ausgestellt bekommen, die ihre Teilnahme an der Sprechstunde und ihren Therapiebedarf bestätigt und mit der sie sich dann auch bei anderen PsychotherapeutInnen direkt um einen Therapieplatz bemühen können werden. PatientInnen werden vermutlich endlos viele Sprechstunden in Anspruch nehmen dürfen, aber insgesamt maximal 150 Minuten bei ein und derselben Psychotherapeutin pro Jahr. Eine Sprechstunde kann 25 Minuten oder ein Vielfaches davon bemessen.

Die anbietenden PsychotherapeutInnen vergeben ihre Sprechstundenzeiten selbst. Als Therapeutin muss ich dafür kein offenes Wartezimmer bieten und auf „Laufkundschaft“ warten, sondern ich darf auch hierfür feste Termine vergeben. Wenn meine Sprechstunde nicht nachgefragt wird, muss ich sie auch nicht durchführen, ich muss jedoch die freien Termine an noch einzurichtende Termin-Service-Stellen der kassenärztlichen Vereinigungen zurückmelden, damit diese dort an andere PatientInnen weitergereicht werden können. Auf diese Weise müssen sich PatientInnen zukünftig idealerweise nur noch an die zentralen Service-Stellen wenden, wenn sie eine Sprechstunde benötigen. Allerdings ist zu erwarten, dass besonders nachgefragte PsychotherapeutInnen auch ohne diese Service-Stellen stets volle Sprechstunden haben werden. Für BerufsanfängerInnen und PraxisneugründerInnen sind mit den Service-Stellen allerdings gleich PatientInnenzuströme gesichert.

telefonische Erreichbarkeit

Damit die Terminvergabe auch auf direktem Wege erfolgen kann, sind Psychotherapiepraxen künftig auch verpflichtet, mindestens 200 Minuten (bei hälftigem Versorgungsauftrag 100 Minuten) pro Woche telefonisch erreichbar zu sein. Die TherapeutInnen müssen jedoch nicht persönlich am Hörer sitzen, die Vorschrift verlangt lediglich menschliche AnsprechpartnerInnen statt maschinelle Anrufbeantworter. Für psychotherapeutische Praxen, die sowieso schon mit SekretärInnen arbeiten, ändert sich also wenig. Rein prinzipiell dürfte ich als Therapeutin sogar ein Call-Center damit beauftragen, für mich telefonisch Termine zu vergeben. Hauptsache ist, dass die PatientInnen die Möglichkeit haben, mit einem Menschen im direkten telefonischen Kontakt Termine auszumachen und gegebenenfalls auch wieder abzusagen. Die telefonischen Sprechzeiten müssen den kassenärztlichen Vereinigungen mitgeteilt werden und dürfen wie die Sprechstunden in Einheiten zu 25 Minuten aufgeteilt werden. Die Mindestminutenzahl gilt pro Praxis, nicht pro Kopf, sie bleibt also gleich, egal, ob dort zwei oder zehn TherapeutInnen arbeiten.

Akutbehandlung

Völlig neu ist, dass besonders PatientInnen, die krisenhaft kommen und vor allem eine schnelle, aber nicht unbedingt lange Psychotherapie benötigen, ab April 2017 diese schnelle Hilfe werden bekommen dürfen. Zukünftig dürfen PsychotherapeutInnen nach erfolgter Indikationsstellung in der Sprechstunde den Krankenkassen nämlich einfach mitteilen, dass sie ab jetzt eine Akutbehandlung mit maximal 600 Minuten pro PatientIn und Jahr/Krankheitsfall durchführen, ohne dass sie dafür einen langen Antrag auf Genehmigung schreiben müssen. Die maximal 600 Minuten dürfen in Sitzungen zu 25 oder 50 Minuten aufgeteilt werden. Der erste Termin dieser Akutbehandlung muss jedoch innerhalb von 14 Tagen nach der Sprechstunde stattfinden und es muss auch hierfür ein Konsiliarbericht von somatischen MitbehandlerInnen vorliegen. Unklar ist, was geschieht, wenn die PatientInnen nicht innerhalb der 14 Tage an diesen Konsiliarbericht kommen.

Wenn sich während der Akutbehandlung abzeichnet, dass doch eine längere Therapie nötig wird, kann wie bisher ein Antrag auf Kurz- oder Langzeittherapie gestellt werden, die bisher erfolgten Sitzungen der Akutbehandlung werden dann auf das genehmigte Gesamtkontingent angerechnet.

Probatorik

Im Gegensatz zur Sprechstunde und zur Akutbehandlung soll die Probatorik zukünftig ausschließlich dem Ziel dienen, abzuklären, ob PatientInnen ein bestimmtes Richtlinienverfahren (also VT, TP oder AP) bekommen sollen oder nicht. Bisher standen dafür bis zu 5 Sitzungen zur Verfügung, von denen nur eine für das Stellen eines Antrags verpflichtend war. Da die Diagnostik nun größtenteils in die verpflichtende Sprechstunde fällt, erlaubt die neue Psychotherapie-Richtlinie nur noch maximal vier probatorische Sitzungen für alle Verfahren — allerdings auch minimal zwei, zusätzlich zur Sprechstunde. Wie bisher muss danach ein Antrag auf eine Kurz- oder Langzeittherapie gestellt werden und nach dem Datum der Antragstellung dürfen keine weiteren probatorischen Sitzungen durchgeführt werden.

Kurzzeittherapie: Wegfall des Gutachterverfahrens + Zweiteilung

Eine gute Nachricht für alle, die das Gutachterverfahren verfluchen: Für die Kurzzeittherapien fällt es zukünftig komplett weg. Auch PraxisneugründerInnen müssen nicht mehr wie bisher 35 Anträge schreiben, bevor sie von der Antragspflicht befreit werden, man traut uns jetzt einfach generell zu, einschätzen zu können, wann Kurzzeittherapie indiziert ist. Künftig stellt man einen Antrag mit Formblatt an die Kasse, der garantiert genehmigt wird, es muss aber nicht mehr wie bisher ein ausführlicher Bericht geschrieben werden.

Eine andere Änderung der Kurzzeittherapie ist aus Sicht der TherapeutInnen weniger nachvollziehbar: Die KZT wird in zwei Teile zu je 12 Sitzungen aufgeteilt und auch für den zweiten Teil muss ein Antrag per Formblatt gestellt werden. Die Krankenkassen hatten ursprünglich durchgesetzt, dass sie keine Bewilligung mehr verschicken (Einsparung von Bürokratie), sondern sich nur melden, wenn sie den zweiten Teil nicht genehmigen, auch dies war jedoch ein Punkt, der vom BMG beanstandet wurde. Man könne die PatientInnen nicht drei Wochen lang um die Bewilligung bangen lassen. Künftig werden die Kassen sich schnellstmöglich, aber spätestens innerhalb der drei Wochen mit Bewilligung oder Ablehnung schriftlich äußern müssen.

Warum die Teilung? Die PatientInnen sollen die „Gelegenheit“ erhalten, sich noch einmal genau zu überlegen, ob sie wirklich mehr als 12 Sitzungen Psychotherapie benötigen. Man darf gespannt sein, ob dadurch deutschlandweit auch nur eine Sitzung eingespart wird. Naja, doch: Als kleiner Nebeneffekt dieser Teilung bemisst die Kurzzeittherapie nun statt wie bisher 25 Sitzungen nur noch 24 Sitzungen. Dieser Punkt wurde inhaltlich nicht weiter begründet.

Langzeittherapie: erhöhte Sitzungszahl + verschlankter Antrag

Noch mehr gute Nachrichten, besonders für VerhaltenstherapeutInnen: Mit dem ersten Antrag auf Langzeittherapie bekommen wir für erwachsene PatientInnen künftig gleich 60 Sitzungen, sowohl in der Verhaltenstherapie als auch in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie! In beiden Verfahren kann ein Verlängerungsantrag auf die (gleich gebliebene) Höchstzahl an Sitzungen gestellt werden — 80 bei VT, 100 bei TP. Somit fällt ein Verlängerungsantrag weg und die beiden Verfahren nähern sich ein wenig an. Bei der Analytischen Psychotherapie bleibt beim Erstantrag alles wie gehabt, aber auch hier kann mit einem Verlängerungsantrag das gesamte Höchstkontingent von 300 Sitzungen abgerufen werden.

Für die Langzeittherapie bleibt das leidige Gutachterverfahren bestehen, allerdings wird der Antrag deutlich verkürzt, z. B. fällt die biografische Anamnese künftig weg, was das Antragschreiben auf jeden Fall erleichtert. Neu ist auch, dass die Krankenkassen selbst entscheiden dürfen, ob sie beim Verlängerungsantrag erneut ein Gutachterverfahren bemühen wollen oder ob sie ungeprüft die Höchstkontingente genehmigen. Eine Langzeittherapie kann direkt nach der Probatorik, nach der Akutbehandlung und nach mindestens 8 Sitzungen der KZT 1 oder nach der KZT 2 beantragt werden, in den letzteren Fällen werden dann wie bisher die bereits erfolgten KZT-Sitzungen auf das LZT-Kontingent angerechnet (Umwandlung).

Dokumentationsbogen

Der ursprüngliche Entwurf enthielt noch ein ganz neues Schmankerl, den Dokumentationsbogen nämlich, dieser wurde jedoch nach Beanstandung durch den BMG vorerst ersatzlos gestrichen. Es handelte sich um eine Art Fragebogen, der gemeinsam mit den PatientInnen ausgefüllt und dem Antrag auf Therapie beigelegt hätte werden sollen. Hier entschied das BMG, der Aufwand sei unverhältnismäßig und der Datenschutz bezüglich einiger inhaltlicher Fragen an die PatientInnen nicht gegeben.

Vereinheitlichung der Gruppentherapie

Analog zur Einzeltherapie entfällt das Gutachterverfahren auch für die Kurzzeitgruppentherapie, für Langzeittherapien muss dennoch weiterhin ein Antrag pro Person geschrieben werden. Immerhin kann ich als Therapeutin jetzt schon mal mit einer Kurzzeittherapie loslegen und währenddessen in Ruhe für alle GruppenteilnehmerInnen Anträge schreiben — nur eine kleine Erleichterung, aber immerhin. Auch hier gilt bei Erwachsenen die Anhebung der Sitzungszahl analog zur Einzeltherapie: 60 (Doppel-)Sitzungen in VT und TP bei Erstantrag auf Langzeittherapie, in beiden Verfahren 80 bei Verlängerungsantrag. In der AP sind es 80 bei Erstantrag, 150 bei Verlängerung. Wieder dürfen die Krankenkassen selbst entscheiden, ob sie die Höchstkontingente ungeprüft freigeben oder ein zweites Gutachterverfahren bemühen.

Vereinheitlicht wurden auch die Gruppengrößen — in der VT gab es ja bisher kleine und große Gruppen. Nun gilt als MindestteilnehmerInnenzahl für alle Verfahren drei PatientInnen und als MaximalteilnehmerInnenzahl neun PatientInnen. Wie bisher können die einmal genehmigten Kontingente beliebig zwischen Einzel- und Gruppentherapie umgerechnet werden, es genügt eine Anzeige bei der Krankenkasse (aus 50 Minuten Einzeltherapie werden dann 100 Minuten Gruppensitzung und umgekehrt).

Rezidivprophylaxe

Aus der Rezidivprophylaxe für chronisch gestörte PatientInnen ist leider nicht so viel geworden. Immerhin, künftig dürfen bei einer LZT (aber nur da!) jederzeit die letzten Sitzungen als Rezidivprophylaxe deklariert und über einen längeren Zeitraum gestreckt werden. Bei einer LZT mit bis zu 59 Stunden können es maximal 8 Sitzungen sein, bei einer LZT mit 60 oder mehr Stunden bis zu 16 Stunden. Nun ging das bisher auch, es war nie ein Problem, zwischen einzelnen Sitzungen bis zu sechs Monate vergehen zu lassen. Einen Unterschied gibt es aber jetzt doch: Bei Deklaration dieser Sitzungen als Rezidivprophylaxe beginnt die anfangs erwähnte zwei-Jahres-Sperre für Neuanträge schon nach der letzten Sitzung, die nicht als solche galt. Es wird künftig also möglich sein, diese zwei Jahre mit niederfrequenten Sitzungen notdürftig zu überbrücken. PatientInnen könnten so mit ihren TherapeutInnen auch in der Therapiepause im Kontakt bleiben und ihr Gelerntes alle paar Wochen bis Monate auffrischen, ohne sich damit auf die Chance einer weitere Therapie zu vergeben. Dies war zuvor nur mit weitaus schlechter vergüteten Krisenziffern mögich.

erstmals auch TP-GutachterInnen

Eine letzte Änderung freut vor allem die tiefenpsychologisch arbeitenden TherapeutInnen unter uns, die sich endlich nicht mehr analytisch arbeitenden GutachterInnen gegenüber rechtfertigen müssen, warum sie „nur“ eine tiefenpsychologisch fundierte Therapie durchführen. Sie bekommen ihre eigenen GutachterInnen. Außerdem müssen GutachterInnen, die über Gruppentherapiekontingente entscheiden sollen, künftig selbst eine Qualifikation für Gruppentherapie besitzen und alle GutachterInnen müssen auch ambulant tätig sein. Derzeit gibt es nach Schätzungen der DPtV noch etwa 50 GutachterInnen, die rein stationär arbeiten (und damit wenig Einblicke in die aktuelle ambulante Versorgung haben). Darüber hinaus fand das BMG, dass es Altersdiskriminierung gleichkäme, nur GutachterInnen bis zum 55. Lebensjahr zu berufen, künftig dürfen also auch ältere TherapeutInnen noch GutachterInnen werden.

Kritik & Ausblick

offene Fragen

Richtlinie (3)

Guter Rat will entsprechend bezahlt sein … (Quelle: www.gratisography.com)

Soweit die Theorie bzw. der Plan. Erst die Praxis ab dem 01.04.2017 wird zeigen, wie gut sich das alles umsetzen lässt. Die Termin-Service-Stellen, die die PatientInnen an die Sprechstunden vermitteln sollen, müssen erst noch geschaffen werden, wie die telefonische Erreichbarkeit seitens der kassenärztlichen Vereinigung geprüft werden soll, ist noch völlig unklar, und natürlich bleibt die ganz große Frage: Wie werden die neuen Leistungen — Sprechstunde und Akutbehandlung — vergütet werden? Denn natürlich werden TherapeutInnen eher weiterhin Kurzzeit- und Langzeittherapien durchführen, wenn die Akutbehandlung schlechter bezahlt wird, und auch bei den Sprechstunden wird wohl es wohl Widerstände geben, wenn diese schlechter vergütet werden sollten als eine probatorische Sitzung. Es liegt also an den Krankenkassen, diese neuen Angebote auch den TherapeutInnen möglichst schmackhaft zu machen.

Eine andere offene Frage bleibt die Bedarfsplanung. Ich persönlich erwarte, dass durch die Sprechstunden erst so recht deutlich werden wird, wie viele Menschen gerne ambulante Psychotherapie in Anspruch nehmen würden, durch die langen Wartezeiten und schlechte Erreichbarkeit der PsychotherapeutInnen bisher aber davon abgehalten wurden. Wenn aber eine offizielle Indikation gestellt wird, liegt der Ball im Feld der gesetzlichen Krankenkassen und diese werden sich um eine flächendeckende Versorgung kümmern müssen. Über kurz oder lang wird das dann hoffentlich doch endlich auf neue Praxissitze hinauslaufen … hoffentlich.

Damit einher geht letztlich auch die von den Berufsverbänden geforderte Neuberechnung der Stundensätze. Denn natürlich können PsychotherapeutInnen mit vollen Versorgungsaufträgen nicht 40 Sitzungen pro Woche abhalten. Eine Beispielrechnung: Den EBM-Leistungen für eine Einzeltherapiesitzung liegen 50 Minuten mit den PatientInnen, aber 70 Minuten Arbeitszeit insgesamt zugrunde. Das heißt, auch bei maximaler Ausschöpfung ihrer 40-Stunden-Woche schaffen PsychotherapeutInnen gerade mal 34 Einzelgespräche. Die restlichen 20 Minuten jeder Sitzung gehen in Abschied und Begrüßung sowie der Dokumentation der Sitzung auf. Und da stecken noch gar nicht Intervision, Supervision, Selbsterfahrung, Fortbildung, die Quartalsabrechnung, Telefonate, Korrespondenz mit MitbehandlerInnen und Antragsschreiben mit drin … Am Ende kann man schon fast glücklich sein, wenn noch 2/3 der Arbeitszeit für den direkten Kontakt mit den PatientInnen bleiben. Das wird gern unterschlagen, wenn TherapeutInnen vorgeworfen wird, dass sie zu wenig Stunden pro Woche arbeiten würden. Dies wird auch kaum besser werden, wenn noch Sprechstunden und Telefonsprechstunden zum Pflichtangebot einer Praxis hinzukommen. Letztere müssten schon gut vergütet werden, damit die Änderungen der Richtlinie nicht einer deutlichen Gehaltsminderung gleichkommen.

berufspolitische Einordnung

Aus PatientInnensicht sind die Änderungen sicherlich vorbehaltlos positiv zu bewerten, die Hürden zum Zugang zu Psychotherapie werden deutlich reduziert. Ob das dann auch wirklich in eine langfristig bessere Versorgung mündet oder am Ende nur ganz viele willige TherapiekandidatInnen mit absolvierten Sprechstunden, erfolgter Diagnostik und Indikationsstellung, aber weiterhin ohne Psychotherapieplatz rumlaufen, bleibt noch festzustellen. Durch die Befunde, die den PatientInnen am Ende der Sprechstunde standardmäßig ausgestellt werden sollen, wird zumindest erstmals auch der tatsächliche Therapiebedarf bzw. die Nachfrage nach ambulanter Psychotherapie schriftlich verbucht sein. So lassen sich deutlich zuverlässigere Statistiken aufstellen als bisher.

Aus Sicht der niedergelassenen PsychotherapeutInnen bedeuten die Änderungen erstmal notwendige Anpassungsprozesse, und die werden wie auch überall sonst nicht unbedingt mit offenen Armen begrüßt. „Change Management“ ist hier das Stichwort — mal sehen, ob die Berufsverbände, die Krankenkassen und die GesetzgeberInnen die Veränderungen gut gemanaget kriegen. Mein persönlicher Verdacht ist, dass viele jüngere TherapeutInnen sich weniger schwer tun werden, weil für sie telefonische und digitale Erreichbarkeit sowieso selbstverständlich sind. Für BerufseinsteigerInnen wird es sowieso leichter, die Änderungen gleich bei Praxisgründung miteinzubeziehen, als denjenigen, die schon längst ihre bewährten Arbeitsabläufe gefunden haben.

Positiv für TherpaeutInnen sind sicherlich die Antragsbefreiung bei Akutbehandlung und Kurzzeittherapie, die Kürzung der Anträge auf Langzeittherapie, die Erhöhung der Sitzungszahl für verhaltenstherapeutische und tiefenpsychologische Langzeittherapien auf 60, der Wegfall des ersten Verlängerungsantrags bei Langzeitverhaltenstherapie, die Einführung von TP-GutachterInnen für die betroffenen tiefenpsychologisch arbeitenden KollegInnen, die Vereinheitlichung der Gruppengrößen sowie die Möglichkeit der Überrbückung zwischen zwei antragspflichtigen Therapien mithilfe der Rezidivprophylaxe. Fragwürdig bleibt hingegen die Teilung der Kurzzeittherapie in zwei Blöcke, deren Kürzung um eine Sitzung und, wie oben erwähnt, die Vergütung der neuen Leistungen. Auch muss sich noch zeigen, wie gut die Zusammenarbeit mit den Termin-Service-Stellen klappen wird.

Ich habe im letzten Jahr einige Info-Veranstaltungen der Berufsverbände besucht und dort wurde eines immer wieder wiederholt: Wir mussten aktiv an den Änderungen mitarbeiten, sonst wären sie ohne uns erfolgt. Hätten unsere VertreterInnen nicht der telefonischen Erreichbarkeit und den Sprechstunden zugestimmt und ihre Energien darauf konzentriert, diese in unserem Sinne zu gestalten, dann hätten wir vielleicht jetzt mit ganz anderen Änderungen zu kämpfen. Die Drohung, wieder zum bis 1999 gültigen Delegationsverfahren zurückzukehren — HausärztInnen, PsychiaterInnen oder andere medizinische Fachkräfte entscheiden, ob die PatientInnen zu uns PsychotherapeutInnen kommen dürfen oder nicht — stand offenbar recht unverhohlen im Raum. Aus dieser misslichen Zuarbeiterfunktion hat sich unser Berufsstand gerade erst befreit, dahin will niemand zurück. Insofern blieb den Berufsverbänden nur die Flucht nach vorn, also Mitgestaltung statt Streik und Verweigerung.

Am Ende hat man uns durch die Änderungen sogar in unseren Kompetenzen bestätigt: Wir werden als absolut fähig erachtet, selbst zu entscheiden, ob Akutbehandlung und Kurzzeittherapien indiziert sind, dies muss nicht mehr von eigens berufenen GutachterInnen bestätigt werden. Es bleibt abzuwarten, ob man uns in Zukunft noch ganz andere Kompetenzen zutrauen wird: In den letzten Jahren wurde ja schon heftig darüber diskutiert, ob es Psychologischen und Kinder-Jugend-PsychotherapeutInnen zukünftig auch erlaubt sein sollte, ihren PatientInnen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auszustellen oder gar Psychopharmaka zu verschreiben. Noch weht diesbezüglich ein harscher Gegenwind aus Richtung der MedizinerInnen, aber es darf humorvoll-optimistisch stimmen, dass schon der Unkenruf tönte, wir PsychologInnen wollten die ÄrztInnen aus der Psychiatrie vertreiben. Wenn wir als derart ernste „Gefahr“ wahrgenommen werden, haben wir uns mittlerweile offenbar doch einen ganz guten Stand in der Berufspolitik erarbeitet. (Und diese letzten zwei Sätze seien bitte mit einem Schuss Ironie gelesen und verstanden: Solche Bemerkungen kommen ganz offensichtlich von ÄrztInnen, die das mit der interdisziplinären und von Respekt geprägten Zusammenarbeit nicht so richtig verinnerlicht haben.)

Und so möchte ich mit einem Zitat schließen, das sich dieser Tage fast in allen Artikeln zum Thema findet: „Nach der Reform ist vor der Reform!“

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